sexta-feira, 7 de junho de 2013

ACIDENTES DE TRABALHO FATAIS

ACIDENTE DE TRABALHO FATAL DURANTE REQUALIFICAÇÃO E MANUTENÇÃO DE BOTIJÕES DE GPL,

Informações sobre a empresa
Natureza da atividade principal: fabricação de tanques, reservatórios metálicos
e caldeiras para aquecimento central
Número de trabalhadores: 53

Informações sobre os trabalhadores
Primeiro acidentado: Sr. A; Sexo: masculino; Idade: 43 anos; Função: operador 1
Admissão: 1º/2/2006; Óbito: 2007

Segundo acidentado: Sr. B; Sexo: masculino; Idade: 38 anos; Função: mecânico
Admissão: 1º/3/2006; Óbito: 2007

Terceiro acidentado: Sr. C; Sexo: masculino; Idade: 23 anos; Função: operador 1
Admissão: 3/1/2007; Óbito: 2007

Quarto acidentado: Sr. D; Sexo: masculino; Idade: 19 anos; Função: ajudante geral
Admissão: 22/5/2007; Óbito: 2007
 
Quinto acidentado: Sr. E; Sexo: masculino; Idade: 55 anos; Função: ajudante geral
Admissão: 22/5/2007; Óbito: 2007
 
Sexto acidentado: Sr. F; Sexo: masculino; Idade: 41 anos; Função: ajudante geral
Admissão: 28/5/2007; Óbito: 2007
 
Sétimo acidentado: Sr. G; Sexo: masculino; Idade: 52 anos; Função: ajudante Geral; Admissão: 12/8/1998; Óbito: não ocorreu.


Introdução
Incêndios (flash-fire*) ocorridos às 13h30min e às 15h40min, do dia 21 de julho de 2007, durante o processo de manutenção de botijões de GLP P45 e P20, nas tarefas de retirada da válvula, decantação e desgaseificação dos botijões, que estavam sendo realizadas a céu aberto em pátio lateral da empresa, tendo como conseqüência 6 trabalhadores mortos e 4 gravemente feridos (queimaduras graves), que permaneceram por quase um mês hospitalizados.

O processo de requalificação e manutenção

A atividade de requalificação e manutenção de botijões é normalizada pela

ABNT, por meio da NBR 8865:2000, que define requalificação como “processo periódico de avaliação, recuperação e validação de um recipiente de GLP, determinando sua continuidade em serviço”.

Segundo a NBR 8865, o processo de requalificação consiste nas seguintes operações executadas, não obrigatoriamente, na ordem apresentada:

a) Despressurizarão**, que deve ser realizada após a decantação*** do recipiente;

b) Retirada dos componentes roscados, que pode ser feita por processo automático ou manual;

c) Lavagem interna, processo que é utilizado para promover a desgaseificação, não podendo ser usados produtos químicos corrosivos;

d) Ensaio hidrostático, que deve ser realizado conforme a NBR 8460;

e) Decapagem química, processo em que a superfície do recipiente a ser inspecionado deve ser limpa através de jateamento de granalha de aço, ou outro tratamento que permita a inspeção visual e aplicação do acabamento.

Informações sobre os perigos do Gás Liquefeito de Petróleo

O GLP, segundo Fichas de Informações de Segurança de Produtos Químicos (FISPQ), é uma mistura de hidrocarbonetos, normalmente butano e propano, classificado como extremamente inflamáveis e asfixiantes simples, incolor, com CAS 68476-85-7, número ONU 1075, e que pode formar misturas explosivas com o ar que rapidamente se inflamam à temperatura ambiente.

Gás mais frio e mais pesado que o ar (densidade do vapor é de 1,56 para o propano e 2,046 para o butano), pode se deslocar até uma fonte de ignição e provocar retrocesso de chama.

Possui Limite Inferior de Explosividade (LIE) e Superior (LSE): butano, de
1,9 a 8,5% e propano, de 2,2 a 9,5%.

Líquido a temperaturas abaixo de –0,5ºC pode acumular-se em espaços confinados, resultando num aumento no risco de incêndio e explosões.

O GLP tem baixa energia de ignição e pode inflamar-se através da eletricidade estática. Seus vapores na faixa de inflamabilidade podem sofrer ignição rapidamente por descarga de carga eletrostática de energia suficiente. Energia mínima de ignição: 0,25 milijoules.

Por exemplo, quando se caminha com calçado em cima de um tapete, a descarga eletrostática gerada é de 22 milijoules, e a de ativação de uma simples tomada de luz é de 25 milijoules.

Descrição dos acidentes
A descrição dos acidentes foi baseada em relatos dos trabalhadores e sócios proprietários da empresa, de Bombeiros e de Oficial do Corpo de Bombeiros; em entrevistas junto aos quatro trabalhadores feridos e hospitalizados; em depoimentos obtidos junto à Delegacia de Polícia do município; em pesquisa bibliográfica sobre o assunto GLP; em análises e levantamentos fotográficos do local dos incêndios, cedidos pelo Corpo de Bombeiros.

Primeiro acidente

No começo da tarde do dia 21 de junho de 2007, um caminhão da empresa X descarregava botijões de P45 para manutenção. Os botijões eram depositados em pátio lateral da empresa, visto que o fundo do pátio (local em que normalmente eram colocados) estava cheio de botijões. Pela largura do caminhão, não foi possível adentrar ao fundo do pátio da empresa.

Relatos contam que não era a primeira vez que botijões eram depositados nesse local. O aumento dos serviços de requalificação e manutenção de botijões, nos últimos tempos, fazia com que isso já tivesse acontecido algumas vezes.

Prova desse aumento de produção foi o acréscimo de um turno de trabalho na empresa, com a admissão de 19 novos trabalhadores nos meses de maio e junho de 2007, dos quais 3 morreram e 3 ficaram feridos gravemente nos incêndios.

Às 13h do dia 21 de junho de 2007, alguns trabalhadores iniciaram os trabalhos de retirada de válvulas, decantação e desgaseificação dos botijões P 45, no local onde estavam sendo depositados os botijões.

A tarefa de retirada das válvulas era feita com ferramenta manual; posteriormente o botijão de P45, se tinha muito gás ainda em seu interior, era deitado no solo coberto com brita e resíduos de siderúrgica, para a saída dos resíduos de GLP da fase líquida (decantação) e da fase gás (desgaseificação).
Nesses botijões, podem permanecer de 1 a 2% de GLP em seu interior e, em alguns casos, essa quantia pode chegar a mais de 10%, o que equivaleria a, aproximadamente, a 4kg ou mais de GLP liberado para o meio ambiente de trabalho.

Como o GLP é mais denso que o ar, ele fica junto ao solo.


No dia 21/6/07 a temperatura máxima na cidade foi de aproximadamente 28ºC, e a umidade relativa, de 47%. Relatos informam ausência de ventos no local dos acidentes.

Quando o trabalhador, Sr. J, por volta das 13h30min, e outros dois empregados estavam retirando válvulas e fazendo a desgaseificação e decantação dos botijões de P45, um “clarão” (flash fire) veio na sua direção (proveniente do pavilhão/ casa de madeira), atingindo-o, tendo o mesmo saído correndo, pulando em cima dos botijões P45 armazenados, que estavam sendo descarregados, e indo em direção à frente da empresa.

Pela gravidade das queimaduras, foi encaminhado imediatamente a um Centro
Clínico por um funcionário e, por volta das 22h, transferido para um hospital em Porto Alegre, com queimaduras de 1o grau no rosto e de 2o e 3o graus nos braços.

Depoimentos contam que outro trabalhador também teve queimaduras, mas foi “medicado” com pomada no escritório da empresa, retornando ao trabalho.

O trabalhador, Sr. J, ficou aproximadamente 1 mês internado no hospital, para tratamento das citadas queimaduras.

O GLP liberado ficou junto ao solo e, conforme relatos, com esmerilhadeira(s) funcionando no interior/na borda do galpão da empresa (onde se realizavam atividades em botijões P45), uma faísca muito provavelmente foi iniciadora desse incêndio (flash fire), que atingiu os trabalhadores que laboravam nessa parte lateral do pátio da empresa.

Pela pequena quantidade liberada de GLP no processo de decantação e desgaseificação, pois estava no começo dos trabalhos do período da tarde, as conseqüências não foram de uma gravidade maior.

Um trabalhador relatou que o chão do local onde os botijões de P45 eram decantados/desgaseificados, ficava parecendo como se tivesse havido uma “geada”, de cor esbranquiçada. Nas entrevistas e nos depoimentos, foi ressaltado que acidentes com queimaduras, decorrentes do GLP, eram rotineiros na empresa, sendo os trabalhadores “medicados” no escritório, retornando ao trabalho.


Segundo acidente
Após o 1o acidente acima relatado, os trabalhadores interromperam a atividade de retirada de válvulas e decantação dos botijões P45 de GLP.

Passando das 15h, os trabalhadores reiniciaram essa atividade, alguns em clima de ansiedade pelo ocorrido no primeiro acidente, mas com um número maior de trabalhadores, com alguns que estavam encerrando seu turno de trabalho e com outros que estavam iniciando.

A atividade era dividida: um grupo tirava as válvulas dos P45 e P20 com ferramenta manual, e outro grupo virava os botijões para decantação/desgaseificação e os colocava nos carrinhos, para irem ao processo de manutenção no interior do pavilhão da empresa.

Havia aproximadamente uns 300 botijões de P45 e uns 60 de P20.
Por volta das 15h40min estavam trabalhando nessa área, ou em sua proximidade, cerca de 12 trabalhadores.

Segundo relatos, as esmerilhadeiras não estavam funcionando.

Pelas fotografias, constata-se que já haviam tirado a válvula de cerca de 50 botijões P45 e quase todos os P20 (uns 50 botijões), também utilizando ferramenta manual para essa tarefa. Os botijões com maior quantidade de GLP em seu interior, eram virados e colocados deitados no solo para o restante de gás sair.

Então, por volta das 15h40min, aconteceu o segundo acidente, atingindo os que estavam na área de P45 e de P20. Um incêndio (flash fire) de magnitude muitíssimo maior que o 1o acidente irrompeu, atingindo os trabalhadores.

Quase todos que estavam nas áreas mostradas na Figura 9 faleceram, com exceção de Sr. H (que pulou o muro) e Sr. G (que estava de costas para os P45).

Segundo relatos, um botijão P20 que estava com Sr. B veio a cair no solo (possivelmente com o susto da “onda” de fogo), liberando um jato de GLP, pois ainda tinha resíduos do gás em seu interior, provavelmente aumentando o fogo próximo aos P20.

Observa-se nas fotos que havia vários botijões virados ao mesmo tempo no solo, o que se confirma por relatos dos trabalhadores de que havia cheiro forte de gás, decorrente da liberação de GLP concentrado em pouco tempo.

As vitimas comentaram que houve uma língua de fogo, com mais de 1m de altura, que atingiu todos os que estavam nas áreas do P45 e do P20.

Na fuga, alguns pularam os botijões procurando socorro no pátio frontal da empresa (onde ficam o escritório e a entrada), outros indo em direção aos vestiários e outros procurando a rua para pedir socorro.

O SAMU chegou em 10 a 15 minutos após, levando os trabalhadores feridos
a pronto-socorros.

Numa estimativa grosseira, de que 10 a 20% dos botijões tivessem ainda ao redor de 10% de GLP em seu interior, teríamos das 15h e poucos minutos até o momento do acidente, às 15h40min, uma liberação de aproximadamente 60 a 80 quilogramas de GLP, ficando acumulada uma boa parcela junto ao solo e no espaço entre os outros botijões, pois foi relatada ausência de ventos naquela tarde.
Pelos relatos, danos constatados nos botijões e nas áreas próximas, têm-se quase certeza de que a ignição iniciou-se na área onde laboravam os trabalhadores.

Tendo em vista a presença de GLP acumulado junto ao solo e na região entre os botijões, na faixa entre os Limites Inferior e Superior de Explosividade (“zona rica”), sob uma temperatura ambiente de aproximadamente 28o C, naquele dia, qualquer fonte de ignição (seja de natureza eletrostática ou até mesmo uma pequena faísca ou fonte quente, decorrente de contatos metálicos) pode ter sido a fonte geradora do incêndio, considerando-se a hipótese de que não houve fonte de ignição “tradicional” (faísca de esmerilhadeira, soldagem etc.) e a impossibilidade de, por exemplo, uma fonte externa ter vindo de trás do muro.

O incêndio (flash-fire), dura pouco mais de uma centena de segundos, potencializado pelos botijões junto ao solo que se decantavam/desgaseificavam, atinge somente as telhas laterais do pavilhão, que entraram e continuaram em combustão, que foi facilmente debelado. Por exemplo, a casa de madeira existente a alguns metros não foi atingida, evidenciando que não havia GLP nessa área.

Fatores causais do acidente
Todo acidente do trabalho tem características de multicausalidade, ou seja, vários fatores contribuintes, alguns deles pré-existentes ou concomitantes. Nesses dois acidentes (incêndios), constata-se que umas séries de fatores, a seguir detalhados, podem ser consideradas como causas básicas dessa tragédia no trabalho.

a) Gestão do processo produtivo de desgaseificação dos botijões de P20 e P45; a gênese desses acidentes inicia na precária gestão com que estavam sendo realizados, naquele dia, os trabalhos de retirada das válvulas, decantação e desgaseificação dos botijões P20 e P45. Numa simples análise, pode-se dizer que estavam sendo realizados de forma improvisada, em decorrência dos perigos existentes de trabalhos com GLP.

b) Análise dos riscos para a realização da desgaseificação de botijões de P20 e P45; toda atividade deve ter seus riscos analisados, para que adequadas medidas de prevenção possam ser tomadas a fim de evitarem-se acidentes e doenças do trabalho.

Tal aspecto está previsto na NR 9 (PPRA) e na NR 1 (Disposições Gerais) do MTE.

Nos dois acidentes, não encontramos estas análises de riscos, nem os procedimentos de segurança recomendados pela empresa. Consideramos suas ausências como um dos fatores determinantes para esses eventos.

Uma simples análise evidenciaria os riscos dessas atividades da maneira como estavam sendo realizadas, liberando GLP na atmosfera, em significativa quantidade, e expondo os trabalhadores aos riscos imediatos de acidentes do trabalho com graves conseqüências.

c) Investigação do primeiro acidente; a investigação do primeiro acidente, por exemplo, através de reunião extraordinária da CIPA, conforme previsto na NR 5 (CIPA), em que seriam analisadas as causas e recomendações feitas, poderia, com certeza quase absoluta, se evitar a tragédia do segundo acidente, que teve como conseqüência seis mortes e outros três feridos graves.

O primeiro acidente foi sinalizador da precariedade dos aspectos de segurança na execução das atividades de desgaseificação dos botijões P45.

Também consideramos a ausência de investigação do primeiro acidente como um dos fatores determinantes do segundo acidente.

d) Investigação dos “pequenos” acidentes; relatos e depoimentos de inúmeros trabalhadores ressaltam a ocorrência de “pequenos” acidentes, geralmente queimaduras, sendo dito que os obreiros eram “medicados” e retornavam ao trabalho.

Na análise de documentos recentes não foi evidenciada a investigação desses“pequenos” acidentes.

A investigação desses ajudaria a compreender como eles ocorreram e a série de medidas preventivas que poderiam ser implementadas.

Esta falta de cultura na investigação desses “pequenos” acidentes entendeu foi fator contribuidor para a não-investigação do primeiro acidente, às 13h30min, do dia 21/7/2007.

Estudos relacionam a grande ocorrência de pequenos acidentes ou incidentes com a possibilidade de ocorrência de acidentes graves ou fatais (“pirâmide dos acidentes”).

e) Pressão por produção; o aumento de produção nos meses de maio e junho de 2007 foi evidente.

Prova disso foi o aumento de um turno de trabalho, com  admissão de novos trabalhadores.
O pátio lotado de botijões é outro aspecto de que a produção estava acelerada.

A realização da desgaseificação dos P20 e P45, daquela maneira, evidencia uma certa “pressão por produção”, e a retomada do trabalho, após o primeiro acidente, só confirma o fato.

Condutas da Auditoria Fiscal do Trabalho
No dia 22/6/2007, chegamos à empresa aproximadamente às 9h30min, onde fizemos levantamento fotográfico da cena dos acidentes (incêndios) do dia anterior, entrevistamos dois trabalhadores e os sócio-proprietários ali presentes sobre o acontecido.

Na tarde do mesmo dia, estivemos em um hospital de Porto Alegre onde entrevistamos os quatro trabalhadores feridos (queimaduras entre 20 a 30% do corpo) para coletar informações sobre os acidentes.

Na semana seguinte, estivemos no Grupamento do Corpo de Bombeiros, onde conversamos com o Oficial-Bombeiro e Bombeiros que estiveram no local, para coletar subsídios para análise das causas dos acidentes.

Duas semanas depois, estivemos na Delegacia de Polícia onde coletamos mais informações e, posteriormente, obtivemos cópias dos depoimentos dos trabalhadores e sócios-proprietários da empresa que presenciaram os acidentes. Foram lavrados termo de notificação, termo de interdição e autos de infração relativos às irregularidades referentes aos acidentes.

Nesse ínterim, estivemos na empresa, que encaminhou documentações solicitadas no termo de notificação e adotou medidas preconizadas no termo de interdição.

Conclusão
Tendo em vista o exposto nesta análise, temos a concluir que os acidentes investigados ocorreram em função da ação de uma rede de fatores causais identificados acima. Esses fatores são, em sua maioria, decorrentes da falta de comprometimento com a integridade física dos trabalhadores, sendo, inclusive, apontadas situações de não cumprimento de preceitos de segurança e saúde no trabalho, constantes na legislação vigente, em especial das NRs 1, 5, 9 e 23, do MTE.

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